Ανάλυση ατυχημάτων

1.    Αιτιότητα των εργατικών ατυχημάτων
Το εργατικό ατύχημα είναι ένα τραγικό γεγονός. Το μόνο θετικό που μπορεί να προκύψει από αυτό είναι η γνώση για τα αίτιά του ώστε να μην επαναληφθεί στο μέλλον. Για τον λόγο αυτόν όλα τα ατυχήματα θα πρέπει να αναλύονται για να εντοπιστούν τα αίτιά τους και τα μέτρα που θα πρέπει να ληφθούν για την αποφυγή τους στο μέλλον.
Η απόδοση της αιτιότητας των ατυχημάτων είναι μία σύνθετη διαδικασία που εμπεριέχει αναπόφευκτα και στοιχεία υποκειμενικότητας. Παρόλο που τα στοιχεία και τα γεγονότα που συνδέονται με το ατύχημα μπορεί να είναι αντικειμενικά, ο ρόλος τους στην πρόκληση του ατυχήματος μπορεί να ερμηνευτεί διαφορετικά, ανάλογα με τις αντιλήψεις και τις προτεραιότητες του καθενός. 
Γενικά, η αποδοχή μιας συνθήκης ως αιτίου, δηλαδή ως αυτού που αν δεν υπήρχε δεν θα είχε προκληθεί το ατύχημα ή αλλιώς ως αυτού που θα πρέπει να αλλάξει στο μέλλον, είναι μία ψυχο-κοινωνική διαδικασία, η οποία μπορεί να επηρεάζεται από απόψεις, στάσεις και συμφέροντα και όχι μία αντικειμενική τεχνική διαδικασία (Woods et al. 1994). Η υποκειμενική αυτή διαδικασία συνήθως στοχεύει στην εύρεση ενός «αποδεκτού αιτίου», το οποίο θα πρέπει να έχει τα εξής χαρακτηριστικά (Hollnagel 2005b):

• Να μπορεί αναμφισβήτητα να συσχετιστεί με μία δομή ή λειτουργία του συστήματος, ώστε το αίτιο να αφορά άμεσα το ίδιο το σύστημα και να μπορεί να διορθωθεί με ενέργειες που θα αναληφθούν εσωτερικά σε αυτό. Η απόδοση αιτιότητας σε εξωτερικούς και μη ελεγχόμενους παράγοντες (π.χ. καιρικές συνθήκες) δεν ικανοποιεί, αφού αν το σύστημα δεν μπορεί να προστατευτεί από τέτοιους ανεξέλεγκτους παράγοντες σημαίνει ότι δεν είναι επαρκώς ασφαλές.
• Να μπορεί να γίνει κάτι στα πλαίσια των δεδομένων πόρων και χρόνου για να αντιμετωπιστεί, ώστε να μην υπερβαίνονται οι εσωτερικές δυνατότητες για τη διόρθωσή του. Η απόδοση αιτιότητας σε προβλήματα που απαιτούν υπέρογκους πόρους ή υπερβολικό χρόνο δεν είναι ικανοποιητική, αφού δεν είναι πρακτικά εφαρμόσιμη η διόρθωση.
• Να συμμορφώνεται με τους υφιστάμενους κανόνες εξήγησης, δηλαδή με την αποδεκτή θεωρία για τους κανόνες και τη λειτουργία του συστήματος. Αν η αιτιολόγηση αντιβαίνει στους κανόνες και στη λογική του συστήματος ή δεν μπορεί να εξηγηθεί με αυτούς, τότε η εξήγηση δεν είναι αποδεκτή.

Πρέπει να τονιστεί ότι αυτό που ορίζεται ως πρωταρχικό αίτιο (root cause) από τον καθένα, αντικατοπτρίζει τόσο την αντίληψή του για το σύστημα εργασίας όσο και την ατζέντα του, καθώς η αιτιότητα συνδέεται και με την απόδοση ευθυνών. 
Επιπλέον, πέραν της συνειδητής αποποίησης των ευθυνών, η απόδοση αιτιότητας σχετίζεται και με διάφορους ψυχολογικούς μηχανισμούς τού αποδίδοντα την αιτιότητα, οι οποίοι λειτουργούν υποσυνείδητα. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποια παραδείγματα προκαταλήψεων από τη μελέτη ανθρώπινων παραγόντων και υποκειμενικής αντίληψης του κινδύνου:

• Θεωρία του Δίκαιου Κόσμου (Just World Belief Theory): τα άτομα τείνουν να αποδίδουν ευθύνες στα θύματα των ατυχημάτων, αν τα θύματα αυτά δεν μπορούν με κάποιο τρόπο να συνδεθούν μαζί τους (δεν είναι όμοια), αποδίδοντάς τους αρνητικά χαρακτηριστικά, τα οποία ευθύνονται για τα ατυχήματα (Learner 1980). Με τον τρόπο αυτό εξυπηρετείται τόσο η ανάγκη αυτό-επιβεβαίωσης όσο και η ανάγκη αίσθησης ασφάλειας του ατόμου.
• Υπόθεση της αυτοάμυνας στην αιτιολόγηση (self-defensive attribution): οι εμπλεκόμενοι σε μία διαδικασία ατυχήματος τείνουν να εξηγούν το ατύχημα με τρόπο που να ελαχιστοποιεί τη δική τους προσωπική ευθύνη (Walster 1966). Με τον τρόπο αυτό εξυπηρετείται η ανάγκη αυτό-επιβεβαίωσης.
• Προτιμήσεις τρόπου ζωής (lifestyle preferences): οι άνθρωποι επιλέγουν να δώσουν έμφαση σε συγκεκριμένους κινδύνους, τόσο για να υπερασπίσουν τον προτιμώμενο τρόπο ζωής τους όσο και ως ρητορικό μέσο για να κατηγορήσουν άλλες ομάδες συμφερόντων (Dake 1991). Με τον τρόπο αυτόν εξυπηρετείται τόσο η ανάγκη αυτό-επιβεβαίωσης, όσο και η ανάγκη αίσθησης ασφάλειας του ατόμου με τον τρόπο ζωής και τις συνήθειές του.
• Νοητική γειτνίαση (cerebral contiguity): η τάση να δημιουργούνται σχέσεις μεταξύ δύο παραγόντων, μόνο και μόνο επειδή αυτοί είναι (χωρικά ή χρονικά) κοντινοί, όταν κάποιο άτομο προσπαθεί αλλά δεν μπορεί να αιτιολογήσει μία κατάσταση που το αφορά (Weyman, Anderson, 1998).
• Σχέση με την οργάνωση: η απόδοση της αιτιότητας στην οργάνωση από άτομα που δεν είναι ικανοποιημένα από τη θέση εργασίας τους ή είναι χαμηλά στην ιεραρχία και η απόδοση σε απροσεξία και ευθύνη των εργαζομένων από άτομα που είναι ικανοποιημένα ή ψηλά στην ιεραρχία (Vibert 1957).

Στις περισσότερες από τις παραπάνω περιπτώσεις, η αιτιότητα τείνει να αποδίδεται ευκολότερα στο άτομο και στις ενέργειές του, ακόμη και αν υπάρχουν και άλλες αστοχίες, καθώς το άτομο είναι ο μόνος αυτόνομα νοήμων εμπλεκόμενος παράγοντας στη διαδικασία, οπότε αναμένεται να είχε αντιδράσει σε οποιαδήποτε αστοχία. Αυτό, σε παλαιότερες εποχές, οδήγησε στη διατύπωση διαφόρων θεωριών που απέδιδαν την αιτιότητα των ατυχημάτων σε ατομικά χαρακτηριστικά. Η προσέγγιση αυτή δεν είναι πλέον αποδεκτή, ούτε επιστημονικά, αλλά ούτε και νομικά, καθώς κάθε ατύχημα αποδίδεται σε συγκεκριμένες ελλείψεις ασφάλειας. 
Τέλος, η απόδοση αιτιότητας καθορίζεται και από τον σκοπό για τον οποίο διενεργείται, αφού ο σκοπός αυτός καθορίζει το είδος των στοιχείων που αναζητούνται. Έτσι, μία ανάλυση για την απόδοση νομικών ευθυνών διαφέρει από μία ανάλυση για τη διερεύνηση τεχνικών λύσεων ή τη βελτίωση των διοικητικών διαδικασιών για την ασφάλεια, όπως και μία εσωτερική διερεύνηση με μία εξωτερική.
Η απόδοση αιτιότητας, λοιπόν, είναι μία πολυσύνθετη, αβέβαια και σε κάποιο βαθμό υποκειμενική διαδικασία που απαιτεί μεγάλη προσοχή λόγω της ιδιαίτερης σημασίας της.

2.    Μοντέλα ατυχημάτων
Τα μοντέλα ατυχημάτων είναι αφαιρετικές απεικονίσεις των αιτιολογικών μηχανισμών των ατυχημάτων.
Στην σχετική βιβλιογραφία εμφανίζονται τρεις προσεγγίσεις-κατηγορίες μοντέλων ατυχημάτων, καθεμία από τις οποίες περιλαμβάνει πλήθος εναλλακτικών μοντέλων:

• Τα μοντέλα διαδοχής ή αλληλουχίας (sequence models) θεωρούν το κάθε συμβάν ως αποτέλεσμα μιας αλληλουχίας αναμφισβήτητων γεγονότων, τα οποία προκαλούν άμεσα το ένα το άλλο, ώσπου να καταλήξουμε στο συμβάν. Το κάθε γεγονός αποτελεί ικανή και αναγκαία συνθήκη για το επόμενο.
• Τα επιδημιολογικά μοντέλα εστιάζουν στα χαρακτηριστικά του όλου συστήματος και όχι σε συγκεκριμένες αλληλουχίες γεγονότων. Σύμφωνα με αυτά, τα βασικά αίτια των συμβάντων δεν είναι τα διακριτά ενδιάμεσα γεγονότα, αλλά λανθάνουσες καταστάσεις που επηρεάζουν έμμεσα και όχι πάντα ορατά. Είναι η απόκλιση του συστήματος από την «ασφαλή» κατάσταση (η υποβαθμισμένη «υγεία» του) που προκαλεί τα συμβάντα, τα οποία απλώς προκύπτουν σε κάποια συγκυρία (θα μπορούσαν να συμβούν και σε άλλο τόπο ή χρόνο).
• Τα συστημικά μοντέλα επικεντρώνουν επίσης στο σύστημα, αλλά με διαφορετικό τρόπο από ότι τα επιδημιολογικά. Βλέπουν τα συστήματα ως πολύπλοκα και ευέλικτα, χωρίς μία μόνο κατάσταση «ασφαλούς» λειτουργίας, αλλά με περισσότερες τέτοιες καταστάσεις αναλόγως των συνθηκών. Ο έλεγχος (υπό την έννοια της ύπαρξης και εφαρμογής διαδικασιών ασφαλείας) είναι αυτός που καθορίζει την ασφάλεια του συστήματος.

Όλες οι προσεγγίσεις αυτές είναι ενεργές και αποδεκτές. Η επιλογή της κατάλληλης εξαρτάται από τον σκοπό της ανάλυσης και τους υφιστάμενους κανόνες εξήγησης, οι οποίοι σχετίζονται και με την πολυπλοκότητα του συστήματος. Έτσι, για απλά συστήματα και για σκοπούς απόδοσης ευθυνών, καταλληλότερη είναι η προσέγγιση διαδοχής, για σχετικά απλά συστήματα και σκοπούς διοικητικής αιτιολόγησης η επιδημιολογική προσέγγιση, ενώ για περισσότερο πολύπλοκα συστήματα, η συστημική προσέγγιση.
Ακολουθεί παρουσίαση των προσεγγίσεων και ενός ενδεικτικού μοντέλου κάθε προσέγγισης, καθώς και παράδειγμα ανάλυσης ενός συμβάντος με τις τρεις προσεγγίσεις.
 
2.1 Μοντέλα διαδοχής
Τα μοντέλα διαδοχής βασίζονται στην παραδοχή ότι κάθε αίτιο έχει ένα αποτέλεσμα και αντίστροφα. Άρα γνωρίζοντας το αποτέλεσμα, μπορούμε να εντοπίσουμε τα αίτια. Χαρακτηριστικό σχήμα είναι αυτό του Domino, όπου μία γραμμική αλληλουχία γεγονότων, όπου το ένα προκαλεί το επόμενο, οδηγούν στην έκβαση του συμβάντος.
Τα γεγονότα αυτά πρέπει να είναι αναμφισβήτητα, όπως και η αιτιολογική τους σχέση με τα επόμενα. Αυτό, μοιραία, αποκλείει κάποιες συνθήκες στις οποίες υπάρχει υποκειμενικότητα (π.χ. κουλτούρα, διοικητικές διαδικασίες κ.λπ.), καθώς και έμμεσα εμπλεκόμενους παράγοντες, οι οποίοι δεν είναι απαραίτητοι, ούτε επαρκούν για την πρόκληση του συμβάντος, αλλά επηρεάζουν την έκβασή του. Από την άλλη πλευρά, η σαφήνεια και η αντικειμενικότητα τα καθιστά πολύ χρήσιμα σε αναλύσεις για την απόδοση ευθυνών.
Στην κατηγορία αυτή υπάρχουν πολλά μοντέλα. Το πλέον διαδεδομένο για την αναδρομική ανάλυση συμβάντων προς διερεύνηση αιτίων, είναι το «δέντρο σφαλμάτων» (Fault-Tree Analysis).
Το δέντρο σφαλμάτων ξεκινά με μία συγκεκριμένη έκβαση (συμβάν) και εξετάζει εξαντλητικά όλες τις ενδιάμεσες αιτίες ή καταστάσεις/γεγονότα προς τα πίσω, μέχρι να καταλήξουμε σε τέτοιες που είναι ικανοποιητικές ως ριζικά αίτια ή δεν μπορούν να αναλυθούν περαιτέρω. Σε κάθε στάδιο παρατίθενται όλες οι αναγκαίες και ικανές προϋποθέσεις για να συμβεί το ατύχημα είτε σε σύζευξη (είναι απαραίτητες και επαρκείς όλες μαζί – σύνδεσμος “AND”) είτε σε διάζευξη (είναι απαραίτητη και επαρκής οποιαδήποτε από αυτές – σύνδεσμος “OR”). 
Όταν εξαντληθεί η διαδικασία αιτιολόγησης (γεγονός που συνήθως συμβαίνει όταν η δυνατότητα δράσης για την αποφυγή των συνθηκών ξεπεράσει τα εσωτερικά όρια ελέγχου του συστήματος) τότε σταματά, θεωρώντας τα στοιχεία του σταδίου αυτού ως πρωταρχικά αίτια. 
Ακολουθεί ένα ενδεικτικό απλουστευμένο παράδειγμα.

Εικόνα 1. Δέντρο σφαλμάτων: Πτώση εργαζομένου από ύψος κατά τη λίπανση ταινιόδρομου.

Για να πέσει κάποιος από ύψος θα πρέπει να υπάρχει εργασία σε ύψος, απώλεια ισορροπίας και αστοχία κάγκελου για συγκράτηση. Αν κάτι από αυτά δε συμβεί, δεν υπάρχει και πτώση από ύψος.

• Εργασία σε ύψος σημαίνει ότι υπήρξε αναγκαιότητα να εκτελεστεί η συγκεκριμένη εργασία και δεν είχε καθοριστεί άλλος εναλλακτικός τρόπος εκτός από αυτόν.
• Απώλεια ισορροπίας μπορεί να προέκυψε από γλίστρημα/παραπάτημα ή κακή στάση σώματος. 
• Αστοχία κάγκελου σημαίνει ότι το κάγκελο είτε έλειπε είτε παρακάμφθηκε είτε κατέρρευσε.

Η ανάλυση θα μπορούσε να συνεχιστεί και σε περαιτέρω στάδια. Παρατίθενται ενδεικτικοί λόγοι και προτεινόμενα μέτρα για την κάθε συνθήκη στο στάδιο αυτό.

2.2 Επιδημιολογικά μοντέλα
Τα επιδημιολογικά μοντέλα εστιάζουν σε αιτίες που έχουν να κάνουν με το σύστημα και όχι με τη συγκεκριμένη αλληλουχία γεγονότων, η οποία απλώς αποκάλυψε το πρόβλημα. Σύμφωνα με αυτά, το ατύχημα είναι αποτέλεσμα της απόκλισης του συστήματος από την κανονική ασφαλή λειτουργία και αίτια οι παράγοντες που οδηγούν στην απόκλιση αυτή και δεν είναι απαραίτητο να εμφανίζονται στην αλληλουχία γεγονότων, η οποία είναι απλώς μία συγκυρία από τις πολλές όπου θα μπορούσε να είχε συμβεί ατύχημα.
Η προσέγγιση αυτή επιτρέπει να ληφθούν υπόψη και έμμεσοι παράγοντες επηρεασμού, με αναπόφευκτο κόστος την υποκειμενικότητα των αποτελεσμάτων, γεγονός που καθιστά την προσέγγιση αυτή καταλληλότερη για εσωτερική ανάλυση των ατυχημάτων και όχι για απόδοση ευθυνών.
Τα μοντέλα αυτά δίνουν έμφαση σε: 

• Λανθάνουσες καταστάσεις του συστήματος, οι οποίες δεν είναι άμεσα αντιληπτές. Χαρακτηριστικό σχήμα το παγόβουνο, του οποίου μόνο ένα μικρό μέρος είναι ορατό πάνω από την επιφάνεια. 
• Φορείς που διευκολύνουν γενικώς την έκβαση προς ατυχήματα (π.χ. κακή κουλτούρα, ανεπαρκής εκπαίδευση κ.λπ.) και εμπόδια που τη δυσχεραίνουν (π.χ. διαδικασίες ελέγχου, εμπειρία κ.λπ.) Χαρακτηριστικό σχήμα είναι το μοντέλο του ελβετικού τυριού, όπου το σύστημα έχει διάφορα επίπεδα, καθένα από τα οποία έχει φορείς (κενά ασφαλείας) και εμπόδια (σταθερά μέρη). Όσο περισσότερα τα κενά, τόσο πιθανότερο είναι να συμπέσουν και να επιτρέψουν τη συγκυρία του ατυχήματος.
   

Εικόνα 2. Το μοντέλο του «ελβετικού τυριού»

Ένα χαρακτηριστικό επιδημιολογικό μοντέλο είναι το OARU (Occupational Accident Research Unit - Kjellén, Larsson 1981), το οποίο εξετάζει όλη την κατάσταση του συστήματος μετά το ατύχημα και τη συγκρίνει με την αντίστοιχη κατάσταση ασφαλείας, ώστε να συμπεριλάβει όλους τους πιθανούς κρυφούς παράγοντες. Στη συνέχεια οι παράγοντες αυτοί αναλύονται ως προς τη σχέση τους με το συμβάν.
Ένα λογικό διάγραμμα της διαδικασίας αυτής δίνεται στο ακόλουθο σχήμα.

Σχήμα 3 Μοντέλο OARU (Livingston et al. 2001)
 
 
2.3 Συστημικά μοντέλα
Τα συστημικά μοντέλα επικεντρώνουν επίσης στο σύστημα, αλλά εξετάζοντας την πολυπλοκότητα και την ευελιξία του, γεγονός που τα καθιστά καταλληλότερα για περισσότερο σύνθετα συστήματα. Η προσέγγιση αυτή βασίζεται στη θεωρία συστημάτων, η οποία δίνει ιδιαίτερη έμφαση στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των στοιχείων του συστήματος παρά στις ιδιότητες του κάθε στοιχείου. Με άλλα λόγια, απομονώνοντας και εξετάζοντας κάποια μόνο στοιχεία του συστήματος (π.χ. αυτά που εμφανώς εμπλέκονται στην αλληλουχία του συμβάντος) δεν μπορεί να υπάρξει πλήρης εικόνα της αιτιότητας, καθώς η επίδραση των υπόλοιπων στοιχείων του συστήματος μπορεί να έχει καθορίσει σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό την έκβαση. 
Η επίδραση αυτή έγκειται σε δύο διαφορετικές παραμέτρους:

• Μη αναλογικότητα αιτίου – αποτελέσματος. Σε σύνθετα συστήματα μπορεί ένα αίτιο χαμηλής σημασίας να έχει δυσανάλογα μεγάλες συνέπειες, λόγω της επίδρασης των άλλων στοιχείων του συστήματος.
• Ευελιξία και πολλαπλές καταστάσεις ισορροπίας. Η δυνατότητα αλληλεπίδρασης καθιστά το σύστημα ευέλικτο ώστε να μπορεί να προσαρμόζεται και να ισορροπεί σε καταστάσεις ασφάλειας σε διαφορετικές συνθήκες, αρκεί να διατηρείται επαρκής έλεγχος. Ο έλεγχος περιλαμβάνει τόσο την ύπαρξη διαδικασιών, όσο και την τήρηση και υποστήριξή τους.

Χαρακτηριστικό συστημικό μοντέλο είναι το μοντέλο STAMP (Systems Theory Accident Modeling and Processes – Leveson 2004), το οποίο χωρίζει το κοινωνικο-τεχνικό σύστημα σε επίπεδα ελέγχου όπου εξετάζονται οι προβληματικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ στοιχείων και οι περιβαλλοντικές αναταραχές. Τα ατυχήματα θεωρούνται αποτέλεσμα ανεπάρκειας του ελέγχου στα διάφορα ιεραρχικά επίπεδα.  
Το κάθε επίπεδο διαθέτει ένα μοντέλο ελέγχου που περιλαμβάνει τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται το σύστημα, καθώς και τις αρχές, τα εργαλεία και τους μηχανισμούς λήψης αποφάσεων. Το κάθε επίπεδο επικοινωνεί με τα ανώτερα και κατώτερα επίπεδα σε δύο κατευθύνσεις: τον έλεγχο και την ανάδραση. Τα ανώτερα επίπεδα ασκούν έλεγχο με την παροχή οδηγιών, πόρων και πληροφοριών προς τα κάτω, ενώ δέχονται ανάδραση με τη μορφή αναφορών, πληροφοριών και αιτημάτων.
Το πλήθος και το είδος των επιπέδων εξαρτάται από την δομή και την λειτουργία του κάθε οργανισμού. Στο σχήμα που ακολουθεί παρουσιάζεται μία βασική τέτοια δομή.

Σχήμα 4. Μοντέλο STAMP

Τα συστημικά μοντέλα είναι περισσότερο απαιτητικά σε σχέση με την καταγραφή και ανάλυση των στοιχείων, ενώ λαμβάνουν υπόψη και στοιχεία που περιλαμβάνουν υποκειμενικότητα. Για τον λόγο αυτόν χρησιμοποιούνται συνήθως σε πολύπλοκα συστήματα ή σε μεγάλα ατυχήματα για τη διερεύνηση των πραγματικών αιτίων.

2.4    Παράδειγμα εφαρμογής των τριών προσεγγίσεων
Για τη διευκόλυνση της κατανόησης των διαφορετικών προσεγγίσεων, ακολουθεί παρουσίαση της ανάλυσης του ίδιου ατυχήματος προσέγγιση διαδοχής (δέντρο σφαλμάτων), επιδημιολογική («ελβετικό τυρί») και συστημική (STAMP).
Σε μία θέση εργασίας όπου γινόταν κοπή δοκιμίων διαφορετικών υλικών με τροχό κοπής, ο δίσκος αστόχησε εν λειτουργία με αποτέλεσμα να εκτοξευθούν τα θραύσματά του και να τραυματίσουν σοβαρά έναν εργαζόμενο. Από την αυτοψία προέκυψε ότι είχε χρησιμοποιηθεί λάθος τύπος δίσκου για το συγκεκριμένο υλικό. Ακόμη και ο λάθος δίσκος, θα μπορούσε να κόψει οριακά και το υλικό αυτό, αλλά το συγκεκριμένο δοκίμιο είχε και κάποια παραμόρφωση, η οποία πίεσε ακόμη περισσότερο τον δίσκο. Το ατύχημα δεν θα είχε συμβεί, αν ο εργαζόμενος είχε τον προφυλακτήρα τοποθετημένο, ενώ οι συνέπειές του θα ήταν μικρότερες, αν φορούσε γυαλιά προστασίας.
Σύμφωνα με την προσέγγιση των μοντέλων διαδοχής (Δέντρο Σφαλμάτων), το ατύχημα ήταν αποτέλεσμα της εξής αλληλουχίας:

Σχήμα 5. Ανάλυση με μοντέλο διαδοχής (δέντρο σφαλμάτων) 

Ο εργαζόμενος τραυματίστηκε επειδή εκτοξεύθηκαν τα θραύσματα και δεν φορούσε γυαλιά προστασίας. Η εκτόξευση των θραυσμάτων προήλθε από τη θραύση του δίσκου και την απουσία προφυλακτήρα που θα συγκρατούσε τα θραύσματα. Η θραύση ήταν αποτέλεσμα του παραμορφωμένου δοκιμίου και του λάθος δίσκου κοπής. Τα αίτια του ατυχήματος, λοιπόν, είναι η μη χρήση γυαλιών, η απουσία προφυλακτήρα, το παραμορφωμένο δοκίμιο και ο λάθος δίσκος. Θα πρέπει να ακολουθήσει ποιοτική έρευνα για να διαλευκάνει τον λόγο ύπαρξής τους.
Σύμφωνα με την επιδημιολογική προσέγγιση, το σύστημα έχει διάφορα επίπεδα ασφάλειας: 

Σχήμα 6. Ανάλυση με επιδημιολογικό μοντέλο («ελβετικό τυρί») 

Το πρώτο επίπεδο είναι η επιλογή κατάλληλου δίσκου, το δεύτερο η επιλογή κατάλληλου δοκιμίου, το τρίτο ο προφυλακτήρας και το τέταρτο τα γυαλιά. Σε κάθε επίπεδο υπάρχουν κενά ασφαλείας, δηλαδή κάποιες φορές γίνεται χρήση λάθος δίσκου, κάποιες φορές χρησιμοποιείται ακατάλληλο δοκίμιο, κάποιες φορές δεν τοποθετείται ο προφυλακτήρας και κάποιες φορές δεν φοριούνται γυαλιά. Εφόσον αυτά συμβαίνουν πολλές φορές, είναι θέμα χρόνου να συμπέσουν κάποια στιγμή όλα και να συμβεί το ατύχημα.
Τα αίτια, λοιπόν, αναζητούνται στους παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένο αριθμό τέτοιων καταστάσεων (λανθάνουσες συνθήκες). Π.χ. η αλλαγή της παραγωγικής διαδικασίας με μεγάλο αριθμό αλλαγών στην παραγωγή (οπότε απαιτείται επιπλέον χρόνος για αλλαγές δίσκου και δοκιμίων, καθώς και επανατοποθέτηση προφυλακτήρα και γυαλιών μετά από την διακοπή) μπορεί να μην είχε σχεδιαστεί επαρκώς και να υπάρχει μεγάλη πίεση χρόνου ή και πολυπλοκότητα που οδηγεί σε περισσότερες παραλείψεις. Ο επανασχεδιασμός του συστήματος στα νέα δεδομένα θα είναι στην περίπτωση αυτή το πρωταρχικό αίτιο του ατυχήματος.
Ένα συστημικό μοντέλο (π.χ. STAMP) θα εστιάσει περισσότερο στο σύστημα και στον έλεγχό του. Εδώ θα εντοπιστούν για απλότητα μόνο δύο επίπεδα: του χειριστή και της διοίκησης.
Το μοντέλο ελέγχου του χειριστή περιλαμβάνει το ποιος δίσκος θα πρέπει να χρησιμοποιείται και πότε, το ποιο δοκίμιο θα επιλέγεται και πότε, το πότε θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο προφυλακτήρας και πότε τα γυαλιά ασφαλείας. Θα πρέπει να διερευνηθεί η επάρκεια του μοντέλου αυτού και πιθανά λανθασμένα σημεία. Επίσης, θα πρέπει να διερευνηθεί ο έλεγχος (π.χ. ελεγξιμότητα και ικανότητα χειρισμού, επάρκεια χρόνου κ.λπ.), καθώς και η ανάδραση (δυνατότητα οπτικού ελέγχου, διακριτότητα κ.λπ.) 
Στο ανώτερο επίπεδο υπάρχει το μοντέλο ελέγχου της διοίκησης. Εδώ υπάρχει η καταγραφή των πρότυπων διαδικασιών, των μεθόδων ελέγχου της εφαρμογής τους, των προτεραιοτήτων που θα πρέπει να ισχύουν, των απαραίτητων πόρων, της εκπαίδευσης κ.λπ.
Τα δύο επίπεδα αλληλεπιδρούν μέσω της καθοδήγησης, του ελέγχου των διαδικασιών παραγωγής και της επί τόπου παρακολούθησης από την διοίκηση (προς τα κάτω), καθώς και με τυποποιημένες αναφορές (φόρμες), παρακολούθηση των παραδοτέων (ποιότητα-ποσότητα-ρυθμός) και αιτημάτων για αλλαγές ή χορήγηση πόρων (από κάτω προς τα πάνω).
Στο κατώτερο επίπεδο, ο χειριστής αλληλεπιδρά με την διεργασία μέσω ενεργειών επιλογής/αλλαγής δίσκου, επιλογής και ελέγχου του δοκιμίου, τοποθέτησης προφυλακτήρα και ΜΑΠ, τήρηση προτεραιοτήτων και εκτέλεση της κοπής. Η ανάδραση από την διεργασία έρχεται μέσω ενδείξεων από την ποιότητα, των παρ’ ολίγον συμβάντων ή τον ρυθμό παραγωγής (καθυστερήσεις).
Η καταλληλότητα και η ορθότητα των μοντέλων και των αλληλεπιδράσεων (αν είναι ακριβείς ή περιέχουν στρεβλώσεις) είναι το σημείο προς διερεύνηση για την απόδοση αιτιότητας.

Σχήμα 7. Ανάλυση με συστημικό μοντέλο (STAMP) 

3.  Μοντέλο κωδικοποίησης ατυχημάτων (ESAW)
Η κωδικοποίηση των εργατικών ατυχημάτων περιλαμβάνει και την καταγραφή στοιχείων που σχετίζονται με το ατύχημα. Με τον τρόπο αυτό αναπόφευκτα εισάγει ένα μοντέλο αντίληψης των παραγόντων που σχετίζονται με το ατύχημα (και καταγράφονται).
Βάσει των στοιχείων αυτών, το μοντέλο αυτό μπορεί να απεικονιστεί ως εξής:

Σχήμα 8. Απεικόνιση μοντέλου ESAW.

To ESAW καταγράφει τρία είδη («Φάσεις») χαρακτηριστικών. ΟΙ φάσεις Ι και ΙΙ περιλαμβάνουν στοιχεία που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά του θύματος (επάγγελμα, σχέση εργασίας, φύλο, εθνικότητα) και του τόπου, χρόνου και συνεπειών του ατυχήματος (γεωγραφική τοποθεσία, ημερομηνία, ώρα, μέγεθος επιχείρησης, κλάδος, είδος τραυματισμού, μέρος σώματος, χαμένες ημέρες, βαρύτητα ατυχήματος). Τα στοιχεία αυτά συνδέονται έμμεσα με το ατύχημα.
Η Φάση ΙΙΙ περιλαμβάνει χαρακτηριστικά της εργασίας (θέση εργασίας, εργασιακό περιβάλλον και εκτελούμενη διεργασία). Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι περιγραφικά του είδους της μόνιμης εργασίας που εκτελούσε ο εργαζόμενος. Σε επόμενο επίπεδο περιλαμβάνεται η ειδική σωματική ενέργεια που εκτελούσε ο εργαζόμενος κατά τη στιγμή του ατυχήματος (και λίγο χρόνο πριν). Πρόκειται για κάποιο ή κάποια από τα καθήκοντα του εργαζόμενου με βάση τα προηγούμενα χαρακτηριστικά. Επίσης, περιλαμβάνονται και οι υλικοί παράγοντες (χώρος, εξοπλισμός ή υλικό) που εμπλέκονται στην εκτέλεση της ενέργειας αυτής. 
Το επόμενο επίπεδο είναι η απόκλιση, δηλαδή η αρχική κατάσταση εκτροπής από την κανονική λειτουργία, η οποία προηγήθηκε του ατυχήματος και οδήγησε σε αυτό. Επίσης, περιλαμβάνεται και ο υλικός παράγοντας που συνδέεται με την απόκλιση αυτή.
Στη συνέχεια περιλαμβάνεται η επαφή – τρόπος τραυματισμού του εργαζομένου, δηλαδή ο τρόπος έκθεσής του στον κίνδυνο από την απόκλιση. Επίσης, περιλαμβάνεται ο υλικός παράγοντας που συνδέεται με την επαφή αυτή.
Το τελικό στάδιο είναι ο τρόπος τραυματισμού του εργαζομένου.
Το μοντέλο αυτό στοχεύει στην καταγραφή των παραγόντων προς διερεύνηση παρά στη διερεύνηση της αιτιότητας από μόνο του. Αναπόφευκτα η μορφή του είναι πιο κοντά στη λογική του μοντέλου διαδοχής, λόγω των διαδοχικών επιπέδων εξέλιξης που εφαρμόζει.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Dake K. 1991. Orienting Dispositions in the Perception of Risk – an Analysis of Contemporary Worldviews and Cultural Biases. Journal of Cross Cultural Psychology. Vol. 22, no. 1.
Hollnagel E. 2005b. The Elusiveness of “Human Error“. Available at: http://www.ida.liu.se/~eriho/
Kjellén U., Larsson T. J. 1981. Investigating Accidents and Reducing Risks – A Dynamic Approach. Journal of Occupational Accidents. 3. pp. 129 – 140.
Learner M. J. 1980. The Belief in a Just World: A Fundamental Delusion. Plenum, New York.
Leveson N. 2004. A New Accident Model for Engineering Safer Systems. Safety Science 42. pp. 237 – 270.
Livingston A. D., Jackson G., Priestley K. 2001. Root Causes Analysis: Literature Review. HSE Contract Research Report. 325/2001. Available at: www.hse.gov.uk
Vibert P. 1957. La Représentation des Causes d’ Accidents du Travail. Bull du CERP. VI (4): pp. 423 – 428.
Walster E. 1966. Assignment of Responsibility for an Accident. Journal of Personality and Social Psychology. 3. pp. 73-79.
Weyman A. K., Anderson M. 1998. Assessment of the Application of Risk Assessment in the UK Mining Industry. HSE Report No: IR/L/EWP/98/14, Sept 1998.
Woods D. D., Johannesen L. J., Cook R. I., Sarter N. B. 1994. Behind Human Error: Cognitive Systems, Computers and Hindsight. Colombus, OH: CSERIAC.